Научная обоснованность психотерапевтических практик

Практическая психология в области терапии как наука достаточно молода. Первые исследования эффективности психотерапии датируются 1927 годом, а современный этап развития доказательной психотерапии начался в 1984 году.

Долгое время терапевтический процесс был чуть ли не "сакральным", полностью скрытым за дверями кабинета психоаналитика, а общественности и коллегам представлялись только отдельные разборы случаев самими специалистами. Люди обращаются за терапией в критических, тяжелых ситуациях, многие состояния связаны с высокой дезадаптацией человека, некоторые с риском гибели. В связи с этим особенно важно было понимать, как на самом деле работает психотерапия, какие методы являются эффективными, а что может вредить или недостаточно помогать. Развитие страховой медицины в западных странах также подстегнуло переход психотерапии из разряда чистой практики в категорию практических наук о человеке, требующих эмпирических доказательств собственной эффективности.

Ситуация на сегодняшний день неоднозначная. Некоторые направления психотерапии имеют очень широкую базу исследований, другие - значительно меньшую. Иногда это приводит к редукционистким выводам о том, что некоторые из менее обоснованных практик - вредны и неэтичны.

В этом материале попробуем рассмотреть ряд примеров того, как формируется доказательный взгляд на психотерапевтические практики. В конце статьи даны краткие рекомендации, которые дополнят наш прошлый материал по выбору психотерапевтического направления для клиента.

Что такое «научно обоснованная практика»?

Для начала этого разговора предлагаю вашему вниманию перевод текста, опубликованного на сайте www.abct.org. Это одна из самых строгих профессиональных международных ассоциаций, объединяющая специалистов в области когнитивной и поведенческой терапии:

Когда кто-то ищет психологической помощи для себя или близких, принято искать специалиста, опираясь на свободное место в его расписании, стоимость услуг и возможность покрытия страховой компанией. Тем не менее, важнее, чтобы клиент получал конкретную информацию о методах работы, принципах лечения от того, кто предлагает свои услуги. Не все методы психологической помощи одинаково эффективны и клиенты должны быть осведомлены о том, что существуют методы и направления, которые могут работать лучше других. Поставщики психологических услуг (то есть психотерапевты, психологи, социальные работники, психиатры) могут относиться к разным «школам мысли», философиям и подходам к тому, как эффективно снизить симптомы. Некоторые из них основаны непосредственно на научных доказательствах, которые наиболее быстро приводят к облегчению симптоматики. Тем не менее, специалисты могут предлагать лечение, которое недостаточно научно обоснованно или для которого нет данных для проведения анализа.

Приверженность психологическим подходам и методам, основанным на научных данных, называется «научно обоснованная практика». К сожалению многие не знают, что существуют практики, основывающиеся на эмпирических данных. Следовательно, пациенты могут оставаться в долгосрочной психотерапии в течение нескольких месяцев или даже лет, не понимая, что существует подход и методология, основанная на эмпирических доказательствах. Такие практики обозначены Американской Психологической Ассоциацией и Американской Психиатрической ассоциацией как “best practice” и «предпочитаемые практики».

«Научно обоснованные практики» основаны непосредственно на научных доказательствах, исследующих непосредственные факторы, влияющие на возникновение и развитие симптомов. Проведено множество клинических исследований, с привлечением различных измерительных шкал, со сравнительным анализом последствий лечения разными методами на многотысячных выборках пациентов. Десятки лонгитюдных (длительных многолетних) исследований показали, что научно-обоснованные практики могут снизить выраженность симптомов психических расстройств, причем на очень длительное время по окончании терапии. Для других направлений такая же по объему и масштабу доказательная база отсутствует.

Наиболее часто используемые из научно обоснованных практик подходы для лечения это когнитивные и поведенческие методы лечения. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии была продемонстрирована в многочисленных исследованиях для широкого круга симптомов у взрослых, подростков и детей.

Хочу обратить внимание на логику повествования. В тексте отмечается, что у других направлений нет достаточного количества исследований, что все же не позволяет делать вывод, что они не эффективны. Но в то же время для исследуемых состояний есть доказано эффективные методики, как когнитивно-поведенческие практики и ассоциированные с ними.

Также важно понимать, что ни один мета-анализ подобных исследований или результаты самих исследований эффективности не показали, что другие направления – не эффективны. Исследования, показывающие эффективность психодинамической терапии, также существуют, но в меньшем количестве, некоторые из них не включаются в доказательную базу из-за недостаточно строгой методологии исследования. И в этом существенная разница между утверждением, что терапевтический подход недостаточно изучен и тем, что он доказано неэффективен (как иногда пытаются трактовать результаты исследований).

На риск такой ошибки в анализе результатов исследований также указывает и руководство для терапевтов и всех специалистов, вовлеченных в область психологического здоровья, опубликованное Американской Психологической Ассоциацией (APA) : важно не делать заключений о том, что интервенции (психотерапевтические вмешательства), которые не были достаточно изучены, являются неэффективными.

Если оценивать общий объем научных публикаций по этому актуальному вопросу, наиболее остро и обширно идет дискуссия между представителями когнитивно-поведенческого подхода и психодинамического (психоаналитического) направления. В дальнейшем описании для краткости обозначим их как КПТ и ПА соответственно.

Трудность заключается в том, что результаты исследований на само деле показывают высокую эффективность психодинамической терапии (но часто меньшую, чем у когнитивно-поведенческой) , или использования отдельных психодинамических методов в рамках других подходов и на необходимость продолжать исследования других факторов, участвующих в терапии: догматичности специалиста, семейной поддержки, остроты самого состояния клиента и т.д., но не указывают на вред или неэффективность.

Рассмотрим конкретные результаты исследований эффективности психодинамической терапии

В 2003 году в American Journal of Psychiatry был опубликован мета-анализ, в котором сравнивались оба подхода (14 исследований по психодинамической терапии и 11 по КПТ), используемых при терапии личностных расстройств. Было проведено сравнение с использованием коэффициента эффективности, сравнивающего данные до и после прохождения терапии. Для анализа были отобраны исследования, включающие данные о наиболее длительных постлечебных эффектах (в среднем 1,5 года для психодинамической терапии и 13 недель для КПТ). Авторы сделали вывод, что обе практики одинаково высокоэффективны (для ПА значение – 1,46, для КПТ – 1,0).

В более позднем исследовании эффективности краткосрочной психодинамической терапии (среднее количество сеансов – 30) при лечении личностных расстройств, были изучены данные семи рандомизированных контролируемых клинических исследований (данные о постлечебном эффекте – доступны о 19 месяцах). Результаты показали, что коэффициент эффективности равен 0,91 (для снижения симптоматики) и 0,97 (для критерия межличностного взаимодействия).

В 2008 и 2009 годах был опубликованы результаты мета-анализов эффективности долгосрочной психодинамической терапии в сравнение с более краткосрочным ПА и эффективности психодинамической терапии при сложной картине болезни, хронических заболеваниях и т.д. Результаты первого мета-анализа показали коэффициент эффективности: 1,03 (при анализе дополнительных данных о длительном постлечебном эффекте – вырос до 1,25).

В дальнейшем это исследование критиковалось научным сообществом как недостаточно точное из-за использования другой формулы расчета коэффициента, но примененный метод расчета также считается статистически достоверным, просто это исследование невозможно применить для сравнения с другими мета-анализами.

Как видите, исследования эффективности борются за увеличение строгости и усиление научной обоснованности результатов анализа. Второй мета-анализ указывает на следующие значения: 0,74, 0,94 (анализ постлечебного эффекта за 3,2 года) и самый высокий коэффициент эффективности был обнаружен для пациентов с острой, тяжело протекающей личностной патологией (0,92 и 1,02 при привлечении катамнестических данных за 5,2 года).

Если сравнивать данные 5 независимых крупнейших мета-анализов эффективности разных подходов к психотерапии, то можно сделать вывод о том, что у КПТ и связанных с нею практик значительно большее количество рандомизированных исследований, шире область исследуемых психических расстройств и трудностей, что не позволяет делать вывод о неэффективности или даже вредности (и неэтичности) применения других подходов.

Исследования терапии личностных расстройств как одних из наиболее резистентных к терапии (любой) – показывают, что психодинамическая терапия имеет чуть более высокие показатели эффективности.

Добавлю со стороны практики: обучают смешанному подходу, когда психодинамический подход сочетается с классическим когнитивно-поведенческим – это считается наиболее эффективным способом помощи в данном случае.

Существует ряд качественных исследований, в которых сравниваются записи сеансов представителей разных направлений. Большинство исследователей сходятся в том, что ни одна «школа» не может претендовать на монополию в области психотерапии (речь идет прежде всего о ПА и КПТ), а фактически наиболее успешными являлась та практика, которая интегрировала отдельные психодинамические методы в когнитивно-поведенческие сессии.

Догматизм, вопреки поиску оптимального решения и развития терапевтической практики, доказано является предиктором низкой эффективности терапии. История психоанализа также пестрит примерами, когда за битвами между догматиками уходила значимость помощи клиентам и пациентам.

Приводить результаты исследований эффективности КПТ мы не будем, их очень много и обобщенный ключевой вывод всех результатов исследования – КПТ является средством первого выбора при таких состояниях как депрессивные расстройства, тревожные нарушения, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и других острых клинических состояниях. Тысячи обследованных пациентов, методологические выверенные строгие исследования коэффициентов эффективности и т.д. Ученые исследуют не только саму эффективность психотерапии, но также и устойчивость полученных изменений во времени, причины досрочного прекращения работы, причины повторных рецидивов, причины негативных последствий терапии (бывает и такое) и т.д.

Например, ряд исследований краткосрочных способов терапии депрессивных и тревожных расстройств показывает, что у ряда клиентов и пациентов достаточно высокие риски повторения заболевания (до 85% в течение последующих 10-15 лет). Тогда как увеличение длительности терапии снижает эти риски ( раз; два; три). Для сложных нарушений характера, личностных расстройств исследователями называются следующие сроки работы: существенные изменения наступают у 50% клиентов не раньше 2х лет участия в психотерапевтической работе. Мета-анализ, включающий анализ результатов 132 исследований (проведенных на 10 134 пациентов), продемонстрировал пародаксальную тенденцию: чем острее и тяжелее депрессия, тем более эффективным является лечение, тогда как для пациентов с меньшей выраженностью симптомов терапевтический эффект был значительно ниже.

И так далее. Этот массив исследований обеспечивает научную обоснованность различных видов психотерапии. Оценить масштаб эмпирической поддержки можно, обратившись например, к исследовательскому проекту нидерландских ученых, которые аккумулируют самую масштабную базу данных по исследованиям эффективности терапии депрессии у взрослых ( www.evidencebasedpsychotherapies.org)

Как можно увидеть из сводной таблицы, доступной для скачивания на этом ресурсе, для следующих направлений психотерапевтической помощи существуют эмпирические исследования эффективности:

• Когнитивно-поведенческая терапия и все направления, ассоциированные с ними.
• Краткосрочная терапия, направленная на решение проблем
• Недирективная поддерживающая терапия (у истоков этого направления стоит роджерианская человеко-центрированная терапия - относится к классу гуманистически-экзистенциальной ветви психотерапии в предыдущей статье)
• Интерперсональная психотерапия (метод, основанный на интеграции базовых принципов КПТ и идей психодинамического интерперсонального подхода Г. Салливена, метод с самого начала его возникновения имеет большую эмпирическую доказательную базу).
• Современные психодинамические подходы.

Критика и перспективы развития

Все авторы указывают на недостаточность исследований, на невозможность сделать однозначные выводы на сегодняшний день и на необходимость не следовать догмам «школ», а увеличивать количество клинических исследований эффективности психотерапевтических практик. В научных журналах ведутся дискуссии на высоком профессиональном уровне, привлекаются все новые и новые массивы данных и результатов исследований. Сами процедуры исследований усложняются.

Например, исследования в области эффективности долгосрочной терапии очень немногочисленны, потому что их проведение требует гораздо более длительного времени, чем исследование краткосрочных методов. Так например, легендарное Меннингеровское исследование продолжалось около 20 лет.

Критика «научно обоснованных практик» в основном заключается в следующем: большая часть исследований анализирует степень снижения выраженности симптомов, тогда как очевидно, что человек и его состояние – не набор симптомов. А психотерапия - не набор техник, а например еще и эмоциональный контакт с конкретным клиентом, работа с близкими и друзьями и т.д. Объем исследований, в которым представлена и проанализирована динамика интрапсихических процессов например способности к рефлексии, отношений привязанности, способности построения близких отношений и т.д – значительно меньше.

Современные исследования начинают совмещать количественный и качественный анализ, стремясь приблизиться к максимально строгой научной методологии проведения анализа. Например, в рандомизированных клинических исследованиях стала применяться помимо анализа выраженности симптомов шкала SWAP (the Shedler-Westen Asessment Procedure, 2007). Этот инструмент измеряет личностные процессы, отражающие не только течение того или иного заболевания, но и обеспечивающее психологическое благополучие и психическое здоровье.

В шкале используется эмпирически обоснованный Индекс Здорового Функционирования, который включает следующие критерии оценки (перечислим лишь некоторые) :

• способность клиента использовать собственные таланты, способности, жизненные силы эффективно и продуктивно;
• способность испытывать наслаждение от «вызовов», преодоления трудностей, получать удовольствие от достижения успеха;
• способность реагировать на юмор;
• способность оказывать поддержку, заботу другим;
• способность артикулировать собственные переживания, осознавать и выражать их вербально;
• способность строить и создавать близкие и длительные взаимоотношения, характеризующиеся взаимной поддержкой и способностью к взаимообогащению опытом.

Количество рандомизированных клинических исследований с применением этого индекса еще не достаточно для того, чтобы сделать однозначные выводы. Но как видно, и это вселяет оптимизм, – современный тренд в развитии научного анализа психотерапии – уход от исследования только психических патологий в сторону многофакторного анализа, включающего анализ здорового функционирования психики и путей его достижения и улучшения. Подробно об использовании SWAFT в исследованиях тут.

Отдельно в дискуссии о научной обоснованности разных психотерапевтических «школ», хочется упомянуть о целом классе исследований, которые были проведены достаточно давно (1996 год) и с использованием недостаточно строгих методов анализа, что приводит к тому, что их результаты игнорируются при оценке эффективности психотерапии. Зато хорошо отражают реалистичную картину применения различных психотерапевтических практик.

Независимыми экспертами были проанализированы записи (видео, аудио, текстовые расшифровки) 64 встреч (проведенных в русле классической когнитивно-поведенческой терапии А. Бека), которые были выбраны случайным образом. Использовались следующие переменные: качество терапевтического альянса (широко используемая характеристика контакта терапевт-пациент, пришедшая во все области терапии напрямую из психоанализа), реализация когнитивной лечебной модели в работе (т.е. работа с искаженными убеждениями, ошибкам восприятия и мышления и т.д.). Третья анализируемая переменная – переживание, проживание. Это особенный процесс (основной в психодинамической терапии), в котором отражается как клиент переходит от простого повествования о своей жизни, через описание и выражение своих переживаний, последующее понимание связи своих жизненных трудностей со своими чувствами, принимаемыми решениями и поступками, повторное оценивание трудностей, приведших к обращению к терапевту, наконец, к высокой степени интеграции – глубинному пониманию себя, мира, жизненной истории, последствий, и к обретению контроля и понимания и способности справляться с симптомами самостоятельно.

Результаты показали, что использование психодинамических техник и методов значительно повышало эффективность терапии. Во избежание негативной оценки КПТ-методов было проведено дополнительное исследование, в рамках которого оценивались причины менее эффективного исхода терапии. Выводы однозначны: наименее эффективной работа была тогда, когда КПТ методы трактовались конкретно, прямо и слишком ригидно самими психотерапевтами.

Интересно, что привлечение сторонних экспертов показало, что при оценке и анализе непосредственно видео-материала конкретной терапевтической сессии – нельзя сделать однозначных выводов о принадлежности терапевта строго и исключительно к одной из школ (речь идет о тех случаях, где эффективность была наиболее высокой). Современные исследования этой проблемы также указывают на повышение эффективности терапии при использовании психодинамических методов ( 1, 2, 3 и др. ).

Как это может помочь клиентам? Зачем им об этом знать? Выводы по выбору специалиста

Повторюсь, при клинических состояниях необходимо обращаться к клиническим психологам и психиатрам-психотерапевтам. Психотерапевтические направления, наиболее эффективные для преодоления таких состояний – научно обоснованные подходы: КПТ и все ассоциированные с ним (схема-терапия, поведенческая активационная терапия депрессии, КПТ пар и семей и т.д.), современные психоаналитические направления, недирективные поддерживающие направления, интерперсональная психотерапия, причем формы работы как индивидуальные, так и групповые.

Что это за состояния? Как понять самостоятельно, что нужно бежать именно к клиницисту?

Ключевой критерий – сильная дезадаптация, т.е. потеря способности самостоятельно справляться с нормальной жизнью – работать, строить близкие долгосрочные отношения, справляться с трудностями, получать удовольствие, уметь заинтересовываться, выносить одиночество, справляться со страхами, при этом не прибегая к деструктивным способам копинга – употреблению алкоголя, наркотиков, нанесению себе вреда, соблюдению вычурных ритуалов, социальной изоляции, избеганию деятельности, мест, ситуаций и т.д.

Иногда мы можем сталкиваться с такими же трудностями, но степень страдания при этом позволяет пройти через кризисы без помощи специалиста. Также, есть такие потребности, которые не связаны с дезадптацией, но в них может помочь психолог (уже не строго клиницист) – личностные кризисы, желание еще больше гармонизировать свою жизнь, научиться меньше беспокоиться, изменить способы поведения. Переживание утраты смысла жизни, например, может быть как связано с сильной дезадаптацией и острой сильной депрессией, так и нет. Отсутствие сильно выраженного страдания не должно оцениваться как менее значимое, т.к. не входит в область клинической психологии. Наличие сильного страдания и дезадаптации – должно приводить к обращению к клиницисту, сертифицированному в одной из научно обоснованных психотерапевтических практик.

Личный взгляд

Если бы из всего описанного исследователи, практики, специалисты помогающих профессий делали бы выбор в пользу догматизма и редукционизма, приверженности канонам и отказались бы от исследования других практик, то психология, клиническая психология, психотерапия и т.д. остановились бы в своем развитии.

Например, развитие мощного направления mindfulness практик (оно также научно обоснованно при сочетании с КПТ терапией) могло бы вообще не осуществляться. Медитативные «восточные» практики западным типом сознания считались когда-то ерундой, псевдо-эффективной практикой, связанной с эзотерическими течениями, например. Казалось бы, какое отношение это имеет к строгой научной обоснованности? Но – те практикующие специалисты, чьей целью является – помощь, а не соблюдение догм, увидели их эффективность, стали применять на практике и исследовать, научно обосновывать, собирать эмпирические данные. Т.е. развиваться, обслуживая интересы клиентов и их потребности, расширяя практику, а не закукливаться в рамках догм «школы». И поэтому тоже, эти направления являются максимально эффективными помогающими практиками, а не стагнирующими. Соблюдение базового принципа «не навреди» (и этического кодекса, единого для всех помогающих специалистов!) и стремление помогать конкретному клиенту, быть в контакте с реальностью, и понимание необходимости академического строгого исследования - в синтезе и только в нем дает мощный толчок для развития психотерапии.

Психология, особенно практическая и клиническая является неклассической современной наукой, так как находится на стыке разных областей знания (медицины, педагогики, философии, психологии, культурологии, экономики, нейрофизиологии, социологии и т.д.) и целью своего развития имеет познание человека, его исцеление и личностное развитие, а не редукционизм (биологический, психологический или социальный).

#психология

Отбираем интересное, важное и полезное из потока информации о здоровье. Пакуем вместе с комментариями к статьям и тем, что в них не попало, и отправляем в формате еженедельной субботней редакторской рассылки.

Мы не рассылаем спам, никому не передадим вашу почту, и вы всегда можете отписаться в один клик.